时间是在前天，2月23日上午八点二十左右，事发的地点是锡林郭勒盟西乌珠穆沁旗的银漫矿业公司。初步调查原因是通勤车由辅助斜坡向井下运送采矿工人时，车辆失控，撞向辅助斜坡的巷道。说句最简单的话，那就是运送工人的车由于刹车失灵撞到墙上，这样的情况导致伤亡情况是22人遇难，28人受伤，这是截止到今天11点半的数据。

　　我们来看一下这就是发生事故的地点，这个巷道内，看到这辆车就是事故车辆，今天我们关注的问题是为什么在地下运送工人的这样一个车辆，运送工人的车辆刹车会失灵，什么原因导致的刹车失灵，这又从背后看到什么样的问题，我们首先从云南迷人湖最新的情况来开始关注。

　　这是2月24日凌晨5点，锡林郭勒盟“2.23”事故应急处置指挥部的新闻发布会现场，大家向事故遇难人员默哀。

　　今天，最新的消息是，又一名工友，抢救无效死亡。截至目前，西乌旗银漫矿业公司“2.23”重大事故，已经造成22人死亡，还有28名伤者仍正在医院接受救治。

　　在医院接受救治的幸存者，回忆起2月23日上午八点二十分钟左右，在下井过程中发生在通勤车上的情形，仍历历在目。

　　受伤矿工左志猛：档一挂不上是什么动静我们都知道，都知道那里是斜坡道。老挂档挂不住，车速感觉越来越快就完了，他(司机)怎么也弄不住了。

　　左志猛，是银漫矿业公司的井下货车司机。据他回忆，事发当天上午8点多，原本不大的通勤车被挤得满满当当。

　　通勤车行驶了大约半个小时后，左志猛听到了车辆出现异响，同为司机的左志猛意识到，通勤车的档位可能出现了问题。

　　2月23号，自治区应急管理厅通报称，经初步查明，事故系车辆刹车出现问题，失去控制，撞在辅助斜坡道四车场巷道帮。

　　2月24日凌晨5点，事故现场应急处置指挥部召开新闻发布会说，伤员分别安排在锡盟医院和锡盟蒙医医院进行救治，两家接诊医院启动了重大事故灾难紧急医疗救援应急预案。截止目前，国家卫健委、自治区共派遣、调集19名医务人员开展会诊和治疗。

　　自治区人民医院副院长 医疗专家组云志中：危重是9个病人，而且有一个是情况相对更重一些，有13名相对重一些，其他病人相对轻一些。整体来讲，比较趋于平稳状态。

　　2月24号凌晨，应急管理部派出的工作组赶到现场，全力指导协助地方开展救援和事故调查处置工作。自治区已成立“2.23”事故调查组，将尽快查明事故原因，彻查有关方面的责任。

　　应急管理部安全生产基础司司长裴文田：我们昨天凌晨到达了事故的现场，到井下第一现场进行勘察，查阅了大量的资料，询问了有关方面的人员，同时也听取的企业和相关地方情况的介绍，从我们目前掌握的情况初步来判断，应该说这个企业还是存在着非常严重的违法违规的行为的。

　　今天下午6点，记者在自治区锡林郭勒盟了解到，西乌旗银漫矿业公司“2.23”重大事故，目前已有十人被刑事，其中一人已取保候审。

　　董倩：要做的事情很多，但是最重要的是伤员的救治，来看一下伤员的情况。28名伤者其中有6个人是轻伤，13个人重伤，9个是危重，其中一个人极度危重，主要的伤情骨折、脑外伤、挤压伤、脏器损害等复合伤。接下来我们就连线报道此事的央视记者修，

　　央视记者修：好的。目前受伤的28名矿工当中有9名是危重患者，其中一名是极度危重。我们今天下午从院方了解到这名极其危重的矿工今天下午的时候也是多次出现了生命垂危的迹象，好几次也都是从死亡线的边缘给抢救回来的，针对于这名极其危重的矿工，医疗专家组今天也是特地从协和医院邀请到了一名ICU重症监护的专家过来来进行全程指导抢救工作。

　　其余八名危重患者今天的病情可以说基本稳定，专家组告诉我们从这样的效果上来看这也说明现在的治疗手段是得力正确的。这一点也常好的消息，在今天下午医疗专家组也说如果说这八名患者的病情能够像今天这样的话，按照平稳态势发展的话乐观估计到后天这些患者将会出现一个大的好转。

　　关于下一步的治疗方面，今天晚上将会计划开展两台大型手术，因为患者多为复合伤，所以病情也是极为复杂的。现在专家组也是采用不间断的查封制度，对于这患者的身体状况，恢复状况将在进行全面的检查、排查，不断的排查病情的隐患，防止出现错诊漏诊以及病情反复的情况。

　　董倩：关于伤员的情况，接下来再关注一下伤员的救治是当下最重要的事情，但是整个事故的调查工作组接下来工作的步骤又是什么样的？

　　修：我们也是从事故的指挥部所了解到，接下来最首要的任务还是救人，像我们现在所得到的正在治疗的28名患者尤其是危重患者能够得到更好更专业的治疗，把伤亡控制在最小。还是要进一步做好死者家属的安抚工作，已经制定遇难者抚恤的赔偿方案，同时抽调220名干部职工，40多名律师，法律工作者采取一对一的工作方式对于遇难者家属开展情绪的疏导，主动解释安抚工作。我们也从国家应急管理部所了解到，接下来应急管理部将会起草这场事故的通报，印发全国，督促各级应急管理部门以及金属非金属等地下矿山企业深刻的吸取教训。另一方面就是以国务院安委会办公室的名义对事件进行挂牌督察，督促迅速查明事故原因，严肃追责，依规约谈有关地方人民的有关部门。另一点就是要在全国范围内开展这种专项检查，对于这种矿山的要加大与淘汰落后设备以及工艺的工作方法。

　　董倩：谢谢修，一方面我们非常希望这些伤员就像修刚才说的那样能够按照在医生的有效救助之下能够渐渐好转，但是另外一方面我们最关注的就是这样的一起低级事故到底是如何发生的，背后到底是什么样的原因，继续关注。

　　在现场，记者看到另一辆通勤车，其外观老旧、没有牌照。受伤旷工说，公司两辆通勤车几乎一样，一辆为记者所见，另一辆就是事发车辆。

　　应急管理部安全生产基础司司长裴文田：第一个方面从设备角度来看，企业应该说通过网络从市场上非法购买人员运输的车辆，这个车辆没有取得国家的安全标志，也没有经过有关方面经过检测检验就擅自投入使用。

　　而事实上，早在2015年2月，国家安监总局发布的相关通知就提到：专门用于运输人员、、油料的无轨胶轮车使用的干式制动器，自文件发布之日起一年后禁用。禁用原因是，制动稳定性差，容易引发事故。

　　应急管理部安全生产基础司司长裴文田：从设备来看，这个设备应该是国家明确严禁井下使用的干式制动的设备，这是我们明令使用的。

　　应急管理部安全生产基础司司长裴文田：从初步荷载来看应该是在不超过30人，那么企业实际在现场荷载了50人，严重超员。

　　央广记者宝音：我们可以看到从这个坡下来到车辆发生碰撞的这大概有100米这样的距离，这个车可能已经出现了一个颠簸，我们可以看到这有压碎的这些红砖，然后有掉落的这些安全帽和可能是车上的工具。

　　事故车道为无轨井下斜坡道，日员运输都是通过机动车运输来实现。但是，按关安全设施设计要求，错车斜坡并不能用于人员运输。

　　从企业的业务部门来看，没有做到管业务必须管安全，管生产经营必须管安全，企业的生产、机动等部门，都不管安全，将所有的责任全落实给承包单位。

　　调查中，工作组还发现该企业还严重违反了停产复工要求。在春节前期，企业向有关部门报告不停产，而事实上企业在1月15号就进行了停产，春节过后从2月13号又擅自进行了复工。

　　董倩：出事的车辆从目前初步调查结果来看是刹车失灵，出事的车辆已经撞的不像样子，可以从另外停的另外一款是同款的改装车辆来看一下，从外观上看这辆车跟一个报废的车辆没有太大的区别，脏、乱。再来看里面，这里面是被改装成两列就是这样的直通通的坐，可以仔细看一下这个车里面居然没有任何的把手，别说这个车是刹车失灵，可以尝试设想一下加入这个车就在刹车灵的情况下一脚刹车下去，车内肯定是人仰马翻。

　　在这样的一种条件下，我们可以设想就像刚才裴司长所说的是企业存在严重的违法违规行为，再来仔细看一下这个车是从哪儿买的？是通过网络从市场上非法购买的，这个资质是属于非法改装，车辆没有取得国家安全标志，没有经过检验检测。在载荷完全是超载，说的很清楚不应该超过三十人，但是实际现场是装了五十人，严重超员。

　　董倩：刘会长刚才我们通过这样的一个图象已经看到，这辆车已经破到相当的程度，这个车破假如都可以让出去的话，如果这个刹车灵还是管用的，最起码是安全的最后一道防线，但是这次重大的事故居然发生在最后一道防线上，刹车都不灵了。从这样的一个现象往前推，什么原因有可能走到这么一步，最后的这一步。

　　中国应急管理学会副会长刘铁民：当然发生这个事故的原因是挺复杂的，最直接的原因是刹车失灵，刹车失灵这个井下使用的专用车辆尤其是人用的车辆国家是有严格的，必须使用湿氏刹车装置，这辆车没有按照这样的使用的是干氏的。另一个问题就是刹车失灵其实是一种小概率事件，这些事件如果我们在机械井上维修的时候，认真检查对它的问题不难发现，所以我们判断这辆运输人员的井下车辆在启动前是否进行过严格的安全检查我怀疑。第三个就是井下运输的这些车辆为了确保安全，很多人都一些国家已经这样做了，就采用紧急刹车装置。这样从各个方面来确保井下运送人员的车辆各种运输装置的安全可靠性。

　　董倩：刘会长，今天我们也看了一些分析说这是一条不可以运送人的这样一个巷道，但是刚才我们通过图片包括记者在调查的一些视频传送回来，我们可以看到这个巷道是相对比较宽大，而且比较高，比较深。为什么不可以用这条巷道运送工人。

　　刘铁民：一般来说井下的巷道都是有运送生产物资和运送人的巷道往往使用一个，但是在一些安全水平比较高的国家，他们也就是一个大规模的矿山必须采用两种巷道，一个是用人的，一个是生产物资的。但这次他们的问题不是发生在巷道的很平常的一段，是在错车斜坡附近，这个就反映了错车斜坡的安全性要求应该更高。

　　董倩：刘会长您看，刚才这些一些技术上的问题，我们再来看关于这个企业，这个西乌旗银漫矿业公司我们来看对它的定义，没出事前是现代工业产业体系的代表之一，是国内白银龙头企业，国内最大的单体银矿，是现代工业产业体系代表，还是国家高新技术企业。我们不妨再回头看一下刚才看到的那辆出事的车辆，如果不看到这辆车的外观和内部，这些语言也许我们会相信，但是看到这两张图片之后怎么会把这样的两种描述放到一个企业身上呢，您怎么看？

　　刘铁民：因为我们在评价一个企业是有多种标准的，有一种标准主要是看效益，另外看科学生产方面的科学技术应用。但是并没有把安全生产作为必要的条件和联系起来一起去考核，无法判定科技有多高，生产效益有多好，但是通过这次事故所的问题看，安全生产的问题是十分突出的，根本不配有那样的资格我认为。

　　董倩：好的，非常感谢刘会长，从这样的一家企业出的重大事故我们可以看到，什么叫做金玉其外，败絮其中，接下去调查组、工作组会仔细去调查。

　　发生此次事故的银漫矿业，位于锡林郭勒盟西乌珠穆沁旗。公开资料显示，银漫矿业是上市公司兴业矿业的全资子公司。

　　而在兴业矿业昨天发布的公告中，不仅通报了银漫矿业已被责令停产停业整顿，同时还表示，“如果银漫矿业长期无法正常生产，将对公司未来业绩产生重大不利影响。”

　　根据《证券时报》报道，兴业矿业是在2016年底完成对银漫矿业的收购的。此前，兴业矿业曾两次筹划收购银漫矿业，在第二次收购的关键时期，2016年6月，银漫矿业白音查干东山矿区铜铅锡银锌矿SJ1的施工单位，发生一起一般责任安全生产事故，造成1人死亡。

　　收购后第二年，即2017年的公司年报显示，兴业矿业净利润为5.7亿元，同比增长531.56%；而子公司银漫矿业的净利润，就达到4.67亿元，约占82.65%。

　　而兴业矿业更是在年报中表示，银漫矿业是上市公司的“主力矿山”，兴业矿业正是凭借银漫矿业成为国内白银龙头企业。

　　2018年2月14日，锡林郭勒盟应急管理局还曾发布《西乌旗安监局对银漫矿业开展安全风险评估论证工作》。文章称，2018年1月24日，该局对银漫矿业公司安全风险评估论证工作进行再论证。西乌旗银漫矿业在生产过程中，主要存在冒顶片帮、中毒窒息、物体打击、高处坠落、机械、透水、爆破等诸多安全风险。

　　董倩：刚才我们也说到，效益如何好的这样一家企业，在安全上居然出现了如此低级问题，继续来连线刘会长。

　　董倩：你分析层层失手，在很多方面几乎面面俱到的都出现了问题，什么原因，又给我们提供了什么样的借鉴给以后。

　　刘铁民：我在前天新闻报导说利润提高500%，如果没记错的话。这说明利润的增长和发展的速度是相当惊人的，往往在一个企业的高速发展过程中如果过分追求利润，过分追求产值会带来更大的风险。所以我觉得这个矿业公司出现这么大问题应该在生产效益和安全生产之间的关系处理上是不是有问题。

　　刘铁民：像这样的问题当一个企业在生产发展过程中就是有三个部门对它进行必须严格的监督检查，第一行业主管部门，第二当地的安全生产监管部门，也就是当地，第三个企业自身的管理，这方面都是要非常严格能够落实到位才能解决实际问题。

　　董倩：好，非常感谢刘会长。自称为现代工业产业体系的代表，自身又是一个国内最大单体银矿，这样一个企业而且在这些年来整个利润又发生500%的增长，这样的企业内部存在的安全问题居然是如此之多，犯的错误又是如此是低级，，那么接下来一定要严格问责，仔细调查而且具体的措施也一个不能少，否则的话只关注整个的企业利润而不关注人命，这样的企业效益再好又有什么用呢。